医疗保险常见问题答疑
        天津人力        作者:马建红        时间:2014/6/19 14:33:30        点击率:1657
 

1、降糖药超万元糖尿病人员医保结算规定

对于降糖药超万元的糖尿病患者采取医保结算方式有:解除限额刷卡限定实行联网刷卡、按季报销、按月报销。

(一)解除限额刷卡限定实行联网结算。对规范就医的特殊人员,包括享受低保、特困救助、重度残疾人员,经本人提出,指定1家治疗医院,可继续刷卡结算。

(二)按月报销。对用药情况比较规范,不存在频繁超量取药现象,却因病情较重控制病情需要的,在本人提出申请的情况下,可指定一家治疗医院,按月垫付报销。

(三)按季报销。对于其他联网垫付人员,实行按季度报销。

  2013111日起,基本医疗保险支付信息系统24小时不间断运行,各定点医疗机构应满足参保人员全天候(含夜间和节假日)联网刷卡结算的需求。所以参保人员自2013111日起可以通过定点医疗机构联网结算。

2、参保患者夜间急诊就医可以医保联网结算吗

 

对于因个人未携带社保卡或医院网络故障等原因产生的急诊垫付医疗费用,还应通过单位提交材料申报到社保经办机构进行报销。

  2012年,市人力社保局、市卫生局联合下发了《关于印发糖尿病门诊特定病种医保管理办法的通知》(津人社局发〔20125号),对糖尿病医保管理做了新规定。新办法公布执行后,有部分参保患者对该办法存有疑惑。为此,就广大参保患者普遍关心的问题进行解读。

3、糖尿病门特新政热点问题解读

 

办法规定,从2012213日起,参保患者办理糖尿病门特登记应到指定的15家鉴定机构做糖尿病门特鉴定。

如果患者是2012715日办理的糖尿病门特登记,原登记的医院又不在这次公布的15家医院范围内,应到哪里鉴定?什么时间办理?

答:按照新办法规定,参保患者被首次诊断为糖尿病的,如需要办理门诊特定病种登记,应当持初次诊断材料到指定的15家鉴定机构进行糖尿病门特鉴定。经15所鉴定机构鉴定符合糖尿病门特标准的,社保经办机构予以确认登记,纳入糖尿病门特管理,按规定享受门特待遇。登记有效期为两年,两年期满需要延期的,应在登记期满前2个月内重新鉴定,并办理登记确认。为了便于叙述,我们把初次申请鉴定的糖尿病参保人员简称为“新糖”,已经登记为糖尿病门特的参保人员简称为“老糖”。新规定简单描述就是,“新糖”按照15家鉴定机构责任范围进行鉴定,“老糖”在两年期满前重新鉴定,无需在2012213日以后马上就鉴定。

问题中的情况属于“老糖”,原登记期为2012715日,有效期至2014714日。如期满需要继续办理糖尿病门特登记的,可以按照201211日施行的《糖尿病门诊特定病种医保管理办法》办理延期登记手续。在原门特登记期满前两个月,也就是在2014515日至714日期间,到指定的15家医院重新进行糖尿病门特鉴定。即使原登记的医院不在这次公布的15家医院范围内,也应当在这15家鉴定机构办理门特鉴定手续。

新办法规定,糖尿病患者在办理门诊特定病种登记确认时,可按照就近、方便的原则,选择三级医院、二级医院、一级医院或定点零售药店各一家作为定点就医服务机构。具体如何选择?

答:参保人员在办理糖尿病门特登记时,需选择医疗服务机构。按照新办法规定,参保人员可就近选1家三级医院、1家二级医院、1家一级医院作为糖尿病门特医疗服务机构,同时还可以就近选择1家定点零售药店作为服务机构。每年可申请对已选择的定点医疗服务机构变更一次。

新办法规定,已办理糖尿病门特登记的参保患者,在一个年度内发生的药品费用超过10000元的,不再实行联网报销,新发生的医疗费用由个人垫付,按照城镇职工或城乡居民基本医保垫付医疗报销程序,年终一次性申报报销。请问,这里面说的“药品费”是什么概念,如果患有较严重的糖尿病并发症,限额10000元够用吗?不够用怎么办?

答:新办法称“药品费”特指降血糖药品费,并非全部药品费。也就是说,计算10000元额度时,只计算降血糖药品发生费用。该项政策是在广泛征求临床医学专家意见的基础上,充分考虑糖尿病患者用药实际需求,审慎出台的。据临床专家测算,绝大多数糖尿病参保患者一年发生的降血糖药品费应该在10000元以内。对部分有较严重并发症的糖尿病门特患者而言,一年内总药品费有可能超过10000元,但是其中降血糖药品也应在10000元以内,发生垫付的可能性较小。另外,对极少数确实患有严重并发症、病情严重住院治疗的,仍然实行联网刷卡报销。这么做的初衷不是要限制真正有病的患者,旨在遏制部分不法之徒利用优惠的医保政策套购、骗保行为,确保基金安全,把老百姓的救命钱管好用好。

为减轻重症糖尿病病人的垫付压力,自2012111日起,本市调整了调整糖尿病门特垫付医疗费报销办法,将个人垫付医疗费由年终一次性申报报销,调整为按季度报销。同时,对困难人员实行特殊关照,对享受低保人员、特困救助人员和重度残疾人员,由参保人员本人在已选择的定点就医服务机构中自愿选择1家医疗机构,作为本人糖尿病门特就医定点机构,可继续刷卡结算;对其他按季度垫付报销有困难的人员,由本人自愿选择1家医疗机构,作为本人糖尿病门特就医定点机构,可实行按月报销。

 

 

4、社会保障卡联网就医常见问题及解决方法

 ①刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无效”的情况

答:此类原因多数为卡片自身有问题,卡片与读卡器接触不良,少数为卡片被注销或全市信息系统中无本人的登记信息。如遇此类提示请参保人员重复刷卡几次即可成功,如果始终联网不成功,可到各街(乡镇)劳动保障服务中心进行咨询或补卡。

②刷卡就医过程中信息系统提示“20XXX月未缴费,请用现金结算”的情况

:此类原因多数为参保人员所在单位或个人上月未缴费,所以不能使用社会保障卡进行有效联网结算。

如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单位查询缴费情况。

③刷卡就医过程中信息系统提示“住院期间不能门诊挂号”的情况

答:此类原因多数为参保人员出院手续尚未办理完毕,即进行门诊联网结算。

如遇此类提示请参保人员要求所住定点联网医院立刻办理出院结算手续,办理完毕后即可在门诊进行联网结算。

④刷卡就医过程中信息系统提示“中心没有此人信息”的情况

答:此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息错误。

如遇此类提示请参保人员拨打咨询热线12333咨询或到发卡部门进行查询。

⑤刷卡就医过程中信息系统提示“您的门特登记信息失败”的情况

答:此类情况多数为参保人员门特登记信息到期。

如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院办理门特接续登记手续。

⑥刷卡就医过程中信息系统提示“个人缴费有六个月的等待期”的情况

答:此类原因多数为个人缴费人员未能按时足额缴费。联网结算时还在待遇等待期内,不享受医疗保险待遇。

如遇此类提示请个人缴费人员在等待期满六个月以后开始刷卡就医进行联网结算。

 

 

5、哪些情况可以申请转诊转院?

 按照本市基本医疗保险转诊转院管理有关规定,我市可以申请医保转诊转院主要有两种情况:一是受医疗技术及设备限制,需进一步诊断的;二是因病情需要转往其他医院进一步治疗的。参加我市基本医疗保险的城镇职工、城乡居民以及异地安置人员,均可享受转诊转院医保待遇。

 6、参保患者如何办理转诊转院?

 办理转诊转院登记,应持有以下所需材料:

①转出医院开具的《转诊转院审批表》;

②转入医院开具的《住院证》(加盖医保专用章);

③《社会保障卡》或《居民身份证》或户口本原件。

办理转诊登记流程:

a.在天津市内转诊转院

按二次住院办理:上一次住院费用已结算的,可在本次住院医保科直接办理住院手续;上一次住院费用尚未结算的,由参保人员或代办人持患者本人社会保障卡、住院证(加盖医保专用章)、上一次住院医院提供的住院费用证明(加盖医保专用章),到本次住院的医院医保科办理住院登记手续。上一次住院医院提供的住院费用证明应包括上一次住院的资格确认书编号、出院时间、自费金额、申报金额等内容。

b.转外埠医疗机构治疗

由天津市转往外埠的,应转至北京协和医院(疑难杂症)、北京阜外医院(心、胸外科)、北京友谊医院(肾病),但必须由天津市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具证明,并携带医院出具的《转诊转院审批表》及转入医院开具的盖有医保章的《住院证》、《社会保障卡》或《居民身份证》到所属社保分中心备案。

需转往其他医疗机构的,需到市人力资源发展促进中心综合服务区办理审核手续(地址:河东区八纬路103号与十经路交口),审批同意后,再携带相关资料到所属分中心备案。对滨海新区参保人员,也可就近到滨海新区人力社保局办理审批手续。

办理转诊转院登记时间:每个工作日。

特别提示

1.在天津市范围内转诊转院的,转出医院的出院日期,应与转入医院《住院证》的住院日期为同一天。

2.对于转外地就医的患者相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。

3.2009615日起,塘沽区参保患者由天津市第五中心医院转往北京大学所属第一医院、人民医院、第三医院、口腔医院、第六医院、临床肿瘤医院等六家医院就医所发生的医疗费用,医疗保险基金予以支付。

4.天津市老五县和汉沽区参保城乡居民到北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院以外的北京市医疗机构住院就医的,可直接到本区县城乡医保服务中心(原区县新农合服务中心)办理转诊转院审批手续。

天津市转诊、转院责任医院名单

可以为全市范围内的参保患者办理转诊转院的责任医院:

1.天津市医科大学总医院2.天津市医科大学第二医院3.天津市第一中心医院4.天津中医药大学第一附属医院5.天津医科大学附属肿瘤医院6.天津医院(骨科)7.天津市环湖医院(神经外科)8.天津市第四医院(烧伤)9.天津市胸科医院10.天津市第二人民医院11.天津市海河医院(结核病)12.天津市长征医院(皮肤病)13.天津市人民医院(肛肠病)14.天津市中心妇产科医院15.天津市眼科医院16.天津市口腔医院17.天津市血液病医院18.天津市安定医院19.天津市儿童医院。

可以为本区县参保患者办理转诊转院的责任医院:

1.武清区人民医院2.宝坻区人民医院3.宁河县医院4.静海县医院5.蓟县人民医院6.汉沽区医院7.天津市第五中心医院。

 7、社会保障卡正在办理中或出现特殊情况时,参保人员办理住院如何开具资格确认书?

答:参保人员社会保障卡姓名及社会保障号有误等特殊情况来分中心办理相关手续,需提供以下材料:

①《住院证》(需医院医保专用章);

 上次住院未与结算中心结算的,需提供住院费用证明(注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额,并盖医保科章);

 须填写《天津市基本医疗保险就医登记表》(津社保医支字14号);

办理时间:须在住院之日起3日内办理住院登记手续。

政策说明:1)第一次住院起付标准:一、二、三级医院分别为800元、1100元、1700元。第二次及以上住院起付标准:一、二、三级医院分别为270元、350元、500元;

2)上次住院交费不足起付标准,下次住院要将上次住院的起付标准补齐并与本次住院的起付标准合并计算;

3)住院治疗的结算期一次最长为90天。不足90天的按实际天数结算。超过90天,应办理一次出院手续,从第91天,即视为第二次住院,参保人员须重新办理住院手续;

4)海河医院、结核病控制中心、传染病医院、铁路结核防治疗养院的传染病患者,必须由专科医院直接与开发区分中心联系登记;传染病患者或其家属不能直接到开发区分中心进行办理。

8、天津市门诊特殊病的报销比例是否与医院级别有关?报销比例是多少?

答:门诊特殊病的报销比例是否与医院级别无关。门诊特殊病相关报销比例见下表:

城镇职工统筹基金门特待遇支付标准 

人员类别

起付 标准

最高限额

支付比例

统筹

救助

5.5万以下

5.5-15

15-30

正常

人群

在职

1300元,与住院、家床进行合并

15 万元

30 万元

85%

80%

退休

90%

老工人

95%

市级劳模(退休)

两航起义

伤残军人

同正常人

 

 

9、社会保障卡的就医记录如何查询?

答:社会保障卡的就医记录以“天津市医疗保险门诊专用收据第二联收据(红票)”为相关依据。

特别提示:天津劳动保障网(www.tj.lss.gov.cn)劳动保障个人信息网上查询系统增加了医疗保险个人账户查询功能。通过劳动保障个人信息查询,参保人员可以查询到基本医疗保险缴费基数、大额医疗救助缴费情况以及基本医疗保险个人账户注资(200912月前)、基本医疗保险个人账户记账(201011日以后)、基本医疗保险个人账户消费(201011日以后)情况。

 

 10、定点医院垫付医药费票据如何粘贴?

 

 答:(1)以每张门诊收据为单位,相应有效票据为一套票据;

2)按照门诊收据在上,费用清单、处方在下,纵向以右对齐为准粘贴成一套;

3)报告单复印件或处方底联以门诊收据长度、宽度为准折叠整齐;

4)每套门诊票据、挂号条按照医院相同级别分组。分组的每套票据、挂号条再按照时间先后顺序自右而左(间隔0.5-1cm,先内后外鱼鳞式分别粘贴于《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》(以下简称《支付表》)票据粘贴处虚线处;

5)按照医院相同级别,分别对每套门诊票据和挂号费收据按123n的顺序标号;标注于收据的右下角;

6)费用清单折叠在《支付表》范围内,清单粘贴方向与收据、处方方向保持一致;

7)核实无误后填写《支付表》各项内容,一张票据填写一行,诊察费填写于其它项。

 

 

 

 

 
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